متى ستتوقف أدوية الملاريا عن العمل في أفريقيا؟

حالة المراقبة في أفريقيا

ظهرت أولى الطفيليات المقاومة للأرتيميسينين في شرق أفريقيا قبل عقد من الزمن. ووفقاً لبوني فإن “التحدي الأكبر يكمن في أوغندا، لأن الطفيليات في أوغندا عند مستويات عالية، والطفيليات المقاومة عند مستويات عالية، وعبء الملاريا مرتفع”. كما تأكدت المقاومة الجزئية للأرتيميسينين في إريتريا ورواندا وتنزانيا، كما يشتبه في وجودها في بلدان أخرى.

وفي معظم البلدان الأفريقية، يراقب العلماء الأنماط الجينية المقاومة للأدوية. إحدى العتبات الحرجة التي يراقبونها هي 10%؛ وبمجرد فشل العلاج في كثير من الأحيان، يوصى باستبداله. وفي غرب أفريقيا، يقوم بعض الباحثين بقلق بالتأكد من أن مستويات المقاومة هناك لم تصل إلى مستوى شرق أفريقيا.

ومع ذلك، بشكل عام، فإن المراقبة غير مكتملة بين الدول وداخلها. يقول بوني، على سبيل المثال، تمتلك تنزانيا وبوركينا فاسو أنظمة مراقبة جزيئية شاملة، مما يسمح لهما بالإبلاغ عن الطفرات المهمة بسرعة نسبية. ولكن ليس كل البلدان لديها مثل هذه الأنظمة.

وفي بوركينا فاسو حتى الآن، لم يتمكن علماء الأحياء الجزيئية من اكتشاف الطفرات الجينية بالمستوى الذي يجعل اختبارات التشخيص السريع غير فعالة. لكنهم لا يستطيعون تخفيف يقظتهم. لسبب واحد، فهي تفتقر إلى البيانات من ما يقرب من ثلثي مواقع المراقبة في بوركينا فاسو (المرافق الصحية التي تعمل كعينات مراقبة).

يوضح إيسياكا سولاما، الذي يرأس مختبر البيولوجيا الجزيئية في المركز الوطني للبحث والتدريب في مجال الملاريا (CNRPF) في واغادوغو: “نحن بحاجة إلى مواصلة إجراء المراقبة للتأكد من عدم حدوثها في مكان ما على الأقل”. بالإضافة إلى ذلك، فهم يعملون حاليًا مع تأخر البيانات لمدة عامين. إنهم بحاجة إلى بيانات لمدة ثلاث سنوات متتالية لتحديد خط الأساس.

يقول مايكل أودو، الباحث المستقل في سياسات مكافحة الملاريا في أبوجا، نيجيريا، إن المراقبة الاستباقية ضرورية لأنه “لا ينبغي لنا أن ننتظر حتى تفشل أدويتنا”. وهو يدعو إلى التتبع المنهجي، ليس فقط لمدى فعالية الأدوية، بل أيضًا ما إذا كانت علامات الإنذار المبكر للمقاومة تظهر أم لا. وهذا يعني، على وجه الخصوص، التحقق من وجود طفرات في الجين الرئيسي Kelch13.

وفي جميع أنحاء العالم، يسعى الباحثون إلى حل ألغاز Kelch13. ويشير توبياس سبيلمان، الذي يقود مجموعة أبحاث بيولوجيا خلايا الملاريا في معهد بيرنهارد نوتشت للطب الاستوائي في هامبورج بألمانيا، إلى وجود الآلاف من هذه البروتينات في طفيل الملاريا. “إنها مثل ليغو.”

وقد أظهرت تجارب الفحص المجهري التي أجراها فريقه أنه بدون Kelch13، لا ينمو طفيل الملاريا. وبعبارة أخرى، فإن “المقاومة تنتج عن قلة كمية الكلش”. ولكن الطفرات في هذا الجين تعطل العمل الطبيعي للبروتينات المرتبطة بها. وبسبب هذه الطفرات، يكون الطفيل أقل قدرة على هضم الهيموجلوبين في المرحلة المبكرة من دورة حياة الطفيل في دم الإنسان.

قد يبدو أن تقليل تغذية الطفيلي سيكون خبرًا جيدًا للشخص الذي يعاني من الملاريا. ولكن في الواقع، يوضح سبيلمان، “أي شيء يقلل من تناول الطعام، يقلل من المقاومة”. يتم تنشيط مادة الأرتيميسينين عن طريق هضم الهيموجلوبين، لذا لكي يتحسن المرضى، يحتاج المرضى فعليًا إلى الطفيلي لتناول الطعام.

ليس من الواضح بعد سبب امتلاك Kelch13 لميزاته الخاصة. “إن مقاومة مادة الأرتيميسينين هي مقاومة مجنونة للغاية” ، يلخص سبيلمان. في نهاية المطاف، يمكن أن تساعد النتائج المشابهة للنتائج التي توصل إليها مختبره في تحسين العلاجات الدوائية للملاريا.

وفي حين أن الآليات البيولوجية لهذه المقاومة ليست معروفة بعد، فمن الواضح أن هناك صلة بزيادة فشل الأدوية المشتقة من مادة الأرتيميسينين. ومع ذلك، هناك فجوات كبيرة في مراقبة البروتينات والإنزيمات الرئيسية، على سبيل المثال في أجزاء من نيجيريا. يقول أودو: “إنه أمر مقلق بالنسبة لي”. “من المؤكد أن المقاومة قد تظهر في الولايات النيجيرية في الوقت الحالي دون أن يدركها أحد. وهذا في الواقع ما يعنيه فراغ المراقبة من الناحية العملية

استثمار صعب ولكنه سليم

عندما يتعلق الأمر بهزيمة الملاريا، فإن العلاجات القائمة على مادة الأرتيميسينين ليست هي الخيار الوحيد في المدينة. ويشير أودو إلى أن “هذه أوقات مثيرة في مكافحة الملاريا”. وكان أحد المعالم الرئيسية هو النتائج المبكرة الواعدة لـGanLum، وهو أول نوع جديد من الأدوية المضادة للملاريا منذ طرح العلاجات المركبة القائمة على مادة الأرتيميسينين قبل 25 عامًا. وهكذا، يقدم جانلوم بديلاً للأدوية الموجودة التي ربما بدأ طفيل الملاريا في تحملها.

لكن تاريخ الأدوية المضادة للملاريا يشير إلى أنها لن تستمر في العمل إلى الأبد، سواء كانت تعتمد على مادة الأرتيميسينين أو مواد أخرى. قبل ظهور العلاجات التوليفية القائمة على الأرتيميسينين، كان طفيل الملاريا يبني مقاومة للأدوية المضادة للملاريا الأقدم. أدت هذه المقاومة إلى زيادة عدد الوفيات بسبب الملاريا بشكل كبير.

ويشير أودو إلى أنه “إذا كنت تطلق المخدرات في نظام معطل، فسوف تستمر في تجربة نفس الشيء”. ويشكل الاستثمار في الهياكل الصحية الأفريقية أهمية بالغة قبل إطلاق الجيل القادم من الأدوية المضادة للملاريا؛ وإلا فلن يمر وقت طويل قبل أن نجري نفس المحادثة حول المقاومة مرة أخرى.

ومع ذلك، بالإضافة إلى التحديات الجغرافية والوبائية المتمثلة في انتشار المقاومة في جميع أنحاء أفريقيا، زادت التحديات المالية في السنوات الأخيرة.

يقول عالم الأوبئة بوني: “النقطة العامة الأولى التي يجب تذكرها هي أن التمويل الإجمالي لمكافحة الملاريا منخفض مقارنة بأشياء أخرى”. ويقدر أن إجمالي التمويل العالمي لمكافحة الملاريا يبلغ حوالي 40 دولارًا فقط لكل حالة. ثم “ما إذا كانت دولة أفريقية قادرة على استخدام مواردها بفعالية هو ما يحدث الفارق من حيث مدى قدرتنا على الاستجابة لانتشار هذه الطفيليات الجديدة”.

على سبيل المثال، يقول إن رواندا استجابت بسرعة نسبية بعد اكتشاف طفيلي مقاوم، بما في ذلك تداول الأدوية. وفي أوغندا، التي لديها موارد مالية أقل، كانت أعداد الحالات أعلى وكانت الاستجابة أبطأ. “ما هي عواقب هذا، نحن لسنا متأكدين بعد.”

تتبع المقاومة مكلف. تتطلب التقنيات الجزيئية موظفين ماهرين وإمدادات ومختبرات جيدة الصيانة؛ فحتى معدات المختبرات الأساسية قد تكون باهظة الثمن عند شرائها وشحنها. وفي بوركينا فاسو، دعمت مؤسسة جيتس المراقبة الجزيئية للملاريا. لكن التكلفة تظل عائقًا أمام توسيع هذا العمل.

ويشكل المال أيضًا عائقًا أمام طرح علاجات الخط الأول المتعددة كوسيلة لدرء المقاومة. إن تنويع أنواع علاجات الملاريا القائمة على الأرتيميسينين فكرة جيدة، من أجل إبطاء تراكم مقاومة الطفيلي. ومع ذلك، تعتمد العديد من البلدان الأفريقية بشكل كبير على نوع واحد، وهو الأرتيميثير-لوميفانترين.

يقول عالم الأحياء الجزيئية سولاما إن بوركينا فاسو قررت، مثل بعض البلدان الأخرى في القارة، التحرك نحو علاجات الخط الأول المتعددة. هذه الخطوة الاستباقية ضرورية لأن الأبحاث تشير إلى أن شيئًا ما يحدث فيما يتعلق بتقليل حساسية الـ ACT تجاه الطفيليات. لذلك نحن بحاجة إلى الاستعداد

إن جعل هذه الأدوية أقرب إلى المنزل يمكن أن يساعد في خفض التكاليف. ولا توجد حتى الآن استثمارات كافية في تصنيع الأدوية المضادة للملاريا في أفريقيا، على الرغم من أن هذا الاستثمار آخذ في النمو.

بشكل عام، يفهم Audu القيود المالية التي تحول دون تتبع مشكلة تلوح في الأفق، بدلاً من المشكلة الموجودة بالفعل. وفي إشارة إلى المقايضات بالعملة النيجيرية، يقول: “كل نايرا موجهة نحو المراقبة ليست نيرا موجهة نحو العلاج”.

لكنه يرى أنه سيكون من قبيل الاقتصاد الزائف أن نبتر في المراقبة الآن، نظرا للعواقب الصحية والاقتصادية الهائلة التي قد يجلبها فشل الأدوية المضادة للملاريا. «المراقبة لا تتنافس مع العلاج على الإطلاق؛ إن المراقبة تحمي العلاج في واقع الأمر. وكل قرص مضاد للملاريا يتم شراؤه اليوم يعتمد بشكل كامل على فعالية الدواء المستمر. وتشير تقديراته إلى أن “نشوء المقاومة في مختلف أنحاء غرب أفريقيا سيولد في واقع الأمر خسارة اقتصادية هائلة تبلغ 78 مليار دولار على مدى خمسة عشر عاما”. وعلى هذا فإن إنشاء شبكة لمراقبة المقاومة عبر الأماكن التي تفتقر إلى هذه الفعالية، مثل شمال غرب نيجيريا، من شأنه أن يجلب عائداً ضخماً على الاستثمار.

وقد أصبحت الأزمة المالية أكثر صرامة منذ حل الوكالة الأميركية للتنمية الدولية، التي مولت عدداً من برامج مكافحة الملاريا، في العام الماضي. وتشير تقديرات أودو إلى أنه “في مقابل كل دولار يتم توفيره في الأمد القريب عن طريق خفض المساعدات الثنائية لمكافحة الملاريا، فإن التكلفة الطويلة الأجل المترتبة على تضخيم مقاومة الأرتيميسينين نتيجة لهذا التخفيض تتراوح في الواقع بين 11 دولاراً و48 دولاراً”. بعبارة أخرى، من المرجح أن يتكلف التعامل مع مقاومة الأدوية التي أطلقها خفض المساعدات ما لا يقل عن 11 دولاراً، مقارنة بإبقائها كما هي. وهذا هو التقدير الأكثر تحفظا.

وبدون اتخاذ أي إجراء، سوف تتصاعد المقاومة. ويحذر أودو قائلاً: “يجب على القارة أن تأخذ مسألة المقاومة على محمل الجد”. “يجب أن يُنظر إلى المقاومة على أنها حالة طارئة”.

لكنها حالة طوارئ تسير بشكل أبطأ، وقد يكون من الصعب الاستعجال حولها. ويشبه بوني المقاومة بالسد المكسور، وليس بحرائق الغابات. “ينطفئ حريق الغابة ويحرق جميع الأشجار ويختفي. الفيضان لا يفعل ذلك… لذلك عليك أن تقوم بعمل إبطاء أو عكس مسار مقاومة الأدوية. إذا لم تفعل شيئا، فإن طريق مقاومة الأدوية يمضي قدما

وعندما يتعلق الأمر بالتحضير، يقول سولاما: “أعتقد أنه ليس لدينا خيار”.

تم دعم إعداد التقارير الخاصة بهذا المقال من خلال زمالة ماريا ليبتين / EMBO للصحافة العلمية.