سيتعين على ملايين الأشخاص الذين يتقدمون بطلب للحصول على Medicaid في السنوات القادمة إثبات أنهم كانوا يعملون أو يذهبون إلى المدرسة أو يتطوعون لمدة شهر واحد على الأقل قبل أن يتمكنوا من الحصول على التأمين الصحي أو الاحتفاظ به من خلال البرنامج الحكومي.
لكن المشرعين الجمهوريين في بعض الولايات يعتقدون أن قواعد جديدة – جزء من الحزب الجمهوري قانون مشروع قانون كبير وجميل, وقعت في يوليو/تموز الماضي من قبل الرئيس ترامب – لا تذهب بعيداً بما فيه الكفاية.
تقود إنديانا هذه التهمة، من خلال قانون جديد يتطلب من المتقدمين إثبات أنهم كانوا يعملون أو يشاركون في نشاط مماثل لمدة ثلاثة أشهر متتالية للحصول على المزايا.
وفي الوقت نفسه، سيتعين على المقيمين في العديد من الولايات الأخرى إثبات أنهم عملوا لمدة شهر واحد فقط، وهو الخيار الأقل تعقيدًا بموجب قانون الضرائب والإنفاق المحلي الذي وقعه السيد ترامب. يرشد الدول لتحديد ما إذا كنت تريد الحصول على سجل عمل لمدة شهر أو شهرين أو ثلاثة أشهر.
ومثل ولاية إنديانا، وافق المشرعون الجمهوريون في أيداهو أيضًا على شرط الثلاثة أشهر، ووقع حاكم الولاية مشروع القانون ليصبح قانونًا في 10 أبريل.
وتهدف هذه الجهود، إلى جانب تحركات مماثلة في أريزونا وميسوري وكنتاكي، إلى تقييد المرونة في تنفيذ القانون الفيدرالي على مستوى الولاية.
وقالت لوسي داجنو، وهي مسؤولة كبيرة في الذراع الدعوية لجمعية السرطان الأمريكية: “في العادة، لن ترى مشرعي الولاية يفكرون في هذه القرارات”.
ويقدر مكتب الميزانية غير الحزبي بالكونجرس أن 18.5 مليون بالغ سيخضعون للقواعد الجديدة، والتي سيتم تطبيقها في 42 ولاية ومقاطعة كولومبيا. وفي ولاية إنديانا، سوف تستهدف قواعد العمل حوالي 33% من سكان الولاية الذين يحصلون على برنامج Medicaid. لا تنطبق القواعد عمومًا على الأطفال أو الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكبر أو الأشخاص ذوي الإعاقة أو المشكلات الصحية الخطيرة.
عادة، يشرح المسؤولون الحكوميون – وليس المشرعون – بالتفصيل كيف يخططون للامتثال للمعايير الفيدرالية الجديدة، وغالباً ما يتطلعون إلى الهيئات التنظيمية الفيدرالية للحصول على التوجيه. لكن المسؤولين في مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية لم يخبروا الولايات بعد بكيفية الامتثال للعديد من جوانب قانون الميزانية الشامل، مما يترك لمشرعي الولاية التدخل.
ووقع الحاكم الجمهوري مايك براون على مشروع قانون ولاية إنديانا ليصبح قانونا في الرابع من مارس/آذار، مما جعل ولايته أول ولاية تحدد متطلبات العمل في برنامج Medicaid لمدة ثلاثة أشهر ــ وهي أطول فترة يسمح بها القانون الفيدرالي.
قدم سناتور الولاية الجمهوري كريس جارتن مشروع قانون في يناير، قائلًا إنه ضروري “لمواءمة” قانون الولاية مع قواعد Medicaid الفيدرالية الجديدة. كما طرح مشروع القانون كوسيلة للقضاء على “الهدر والاحتيال وسوء الاستخدام” في البرامج العامة.
وقال جارتن خلال جلسة استماع للجنة في يناير/كانون الثاني، إنه عندما يتم تسجيل الأشخاص غير المؤهلين، فإن ذلك يسرق “الشخص الضعيف حقًا الذي يحتاج إلى المساعدة بالفعل”.
وأعرب سناتور الولاية الديمقراطية فادي قدورة عن شكوكه خلال الجلسة وشكك في ضرورة التشريع. طلب قدورة من سكرتير إدارة الأسرة والخدمات الاجتماعية في إنديانا، ميتش روب، تقديم تقدير لعدد الأشخاص غير المؤهلين المسجلين في برنامج Medicaid في الولاية.
أجاب روب: “أعتقد القليل جدًا”. “لن يكون أبداً.”
وبعد سماع إجابة روب، قال قدورة إنه لا يوجد دليل على وجود مشكلة واسعة النطاق في ولاية إنديانا. واتهم الجمهوريين باستخدام الهدر والاحتيال وسوء المعاملة كمبرر لحرمان الأشخاص الضعفاء من المزايا الصحية والمساعدات الغذائية.
ووصف جارتن فيما بعد اتهام قدورة بأنه “خطأ جوهري في توصيف” مشروع القانون.
وقال الجمهوريون إن فرض هذه الحدود يحمي من طول عمر برنامج Medicaid.
وقال جارتن: “نحن نؤمن بوجود شبكة أمان للأشخاص الأكثر ضعفاً لدينا، وليس أرجوحة للبالغين الأصحاء الذين يختارون عدم العمل”. “من خلال تشديد هذه البراغي، نضمن أن تظل شبكة الأمان لدينا مستدامة.”
من المتوقع أن ينخفض معدل الالتحاق ببرنامج Medicaid في إنديانا بسبب تشريع جارتن، وفقًا لتحليل أجرته وكالة الخدمات التشريعية غير الحزبية في إنديانا.
وقال آدم مولر، المدير التنفيذي لمشروع إنديانا للعدالة، وهي منظمة غير حزبية للدفاع عن الحقوق تركز على الصحة والإسكان وانعدام الأمن الغذائي، إن برنامج Medicaid يساعد في الحفاظ على صحة الناس، حتى يتمكنوا من الاستمرار في العمل.
يشعر مولر بالقلق من أن الناس سيواجهون صعوبة في إثبات تاريخ عملهم، وخاصة أولئك الذين يعملون في وظائف غير تقليدية.
وقال مولر: “إذا كان الهدف هو إشراك الناس، فإن الشهر الواحد سيفي بالغرض”.
في النهاية، يخشى أن يضر القانون بشركة Hoosiers التي هي في أمس الحاجة إلى المساعدة. “سوف يتعثرون بسبب العقبات البيروقراطية.”
وتوقع تحليل أجراه مركز الميزانية وأولويات السياسة أن قواعد العمل ستفرض حواجز جديدة أمام التغطية وأن الطريقة التي تختار بها الولايات تنفيذ القواعد “ستؤثر بشكل كبير على عدد الأشخاص الذين يفقدون التغطية”. ووجدت مؤسسة الأبحاث ذات الميول اليسارية أن قرارات سياسة الدولة ستحدد “مدى شدة العبء”، واختيار فترة مراجعة أقصر “سيمكن المزيد من الأشخاص من التسجيل”.
نظر المشرعون في ولايات متعددة في وضع حدود. وشهدت نفس مجموعة الضغط ذات الميول اليمينية، مؤسسة المساءلة الحكومية، لصالح هذه التدابير في أريزونا، وإنديانا، وميسوري.
وفي ولاية ميسوري، قال جيمس هاريس، أحد أعضاء جماعات الضغط في FGA، إن هذا الإجراء يهدف إلى “إبعاد الناس عن التبعية وإعادة إليهم تلك الكرامة والفخر بالعمل”.
اقترح النائب عن ولاية ميسوري، دارين تشابيل، اشتراط فترة مراجعة مدتها ثلاثة أشهر مثل الإجراء الذي تم اتخاذه في ولاية إنديانا. لكن النسخة الأخيرة من مشروع القانون الذي رعاه تتطلب من المتقدمين إثبات أنهم كانوا يعملون لمدة شهر واحد فقط قبل التسجيل.
وقال تشابيل، وهو جمهوري، إن مبادرته ستشجع “عقلية العمل”.
وقالت آنا ماير، صاحبة مخبز صغير في كولومبيا بولاية ميسوري، إن المعنى الضمني هو أنها وآخرون في برنامج Medicaid كسالى. وقالت: “أعمل منذ أن كان عمري 15 عاماً”. “عمري 43 الآن.”
وقالت ماير، التي أعربت عن معارضتها، إنها واجهت في السابق مشاكل في تقديم المعلومات إلى وكالة Medicaid الحكومية. وهي تخشى أن تعرضها متطلبات الإبلاغ الجديدة هي والآخرين لخطر فقدان التغطية، حتى لو كانوا يستوفون قواعد العمل.
إنها تعاني من الألم العضلي الليفي، وهي حالة مزمنة تزيد من الحساسية العامة للألم. لديها أيضًا حساسية غذائية. يساعد برنامج Medicaid في دفع تكاليف الأدوية وزيارات الطبيب التي تحافظ على صحتها وتسمح لها بمواصلة العمل.
قال ماير: “أنا أعمل بجد”.
في سانت لويس، تعالج جيسيكا نورتون، طبيبة أمراض النساء والتوليد، العديد من مرضى Medicaid في عيادة Affinia Healthcare. وقالت إنهم يكافحون من أجل البقاء مؤمنًا على الرغم من أن ولاية ميسوري تمد تغطية Medicaid لمدة عام كامل للنساء المؤهلات بعد الولادة. يتم طرد بعض مرضاها من هذه التغطية لسبب غير مفهوم بحلول وقت إجراء فحوصاتهم بعد ستة أسابيع من الولادة. وهي تخشى أن يؤدي الروتين الناجم عن متطلبات العمل الجديدة إلى زيادة صعوبة التمسك بالتأمين، على الرغم من أنه من المفترض إعفاء النساء الحوامل والأمهات الجدد.
وانتقد نورتون المشرعين بسبب الرسالة التي ترسلها هذه السياسة إلى المرضى الضعفاء. قالت: “أوه، في الواقع، الرعاية الصحية هي امتياز، وعليك أن تستحقه”.
سامانثا ليس / أخبار الصحة KFF 
ما يقرب من ثلثي البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 19 إلى 64 عامًا والمستفيدين من Medicaid يعملون بالفعل، وفقًا لـ KFF. السبب وراء عدم عمل العديد من البالغين المتبقين في Medicaid هو أنهم متقاعدون، أو يعملون كمقدمي رعاية، أو مرضى للغاية، حسبما وجدت مؤسسة KFF.
لا تضع بعض الولايات المتطلبات الأكثر صرامة فحسب، بل تحظر أيضًا التساهل الاختياري المضمن في القواعد الفيدرالية.
على سبيل المثال، قد تتبنى الولايات إعفاءات إضافية من قواعد العمل، مثل السماح للأشخاص بالمطالبة بـ “مشقة قصيرة الأجل”، مصممة لتوفير تغطية ميديكيد المستمرة للأشخاص الذين يعانون من حالات طبية تمنعهم من العمل.
ويسعى المشرعون في ولاية ميسوري إلى تعديل دستوري لمنع ولايتهم من تقديم مثل هذه الإعفاءات الاختيارية. لكن المدافعين عن المرضى يحذرون من أن هذه الحدود قد تضر السكان الضعفاء في الولاية عندما يكونون في أمس الحاجة إلى التغطية، وخاصة مرضى السرطان في المناطق الريفية في ولاية ميسوري.
في كثير من الأحيان، يضطر مرضى المناطق الريفية في ولاية ميسوري إلى السفر إلى مدينة كانساس سيتي أو سانت لويس لتلقي العلاج، مما يعطل قدرتهم على العمل، كما أدلت إيميلي كالمر، إحدى جماعات الضغط التابعة لذراع الدعوة لجمعية السرطان الأمريكية، بشهادتها في جلسة الاستماع في شهر يناير. وإدراكًا لذلك، يوفر القانون الفيدرالي استثناءات معينة لهذا النوع من السيناريوهات.
ولكن هذا الإعفاء من المشقة قصيرة الأجل سيكون غير مطروح على الطاولة في ولاية ميسوري.
وقال كالمر إن الوقت “مهم للغاية في حياة مريض السرطان أو الناجي من السرطان”.
أخبار الصحة KFF هي غرفة أخبار وطنية تنتج صحافة متعمقة حول القضايا الصحية وهي أحد برامج التشغيل الأساسية في KFF – المصدر المستقل لأبحاث السياسة الصحية واستطلاعات الرأي والصحافة.
